이상지질혈증(dyslipidemia)은 혈액내에서 지방(lipid)을 각 세포에 운반해 주기위해 지방과 단백질이 결합하는데, 이 지단백 대사(lipoprotein metabolism)의 이상으로 발생한다. 혈장내에 총 콜레스테롤, 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-Cholesterol), 중성지방(triglyceride)이 상승하거나 고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL-Cholesterol)의 감소로 나타난다.
혈중 총 콜레스테롤치가 심혈관 질환의 발생률과 정비례하는 관계가 있기 때문에 콜레스테롤치가 낮으면 낮을수록 안전하지만 정확한 수치는 아직 결론이 내려지지는 않았다. 그러나 대략 혈중 총 콜레스테롤치가 150mg/dl 정도이면 지질에 의한 위험성은 거의 없는 것으로 인정된다. LDL-콜레스테롤은 콜레스테롤을 말초조직, 특히 혈관에 침착시키는 기능이 있어 해롭게 작용하지만, HDL-콜레스테롤은 콜레스테롤을 말초조직에서부터 간으로 운반해서 콜레스테롤 침착을 감소시킨다.
여성보다 남성에서 허혈성 심장질환이 더 흔한 이유중의 하나는 남성 호르몬이 HDL-콜레스테롤을 감소시키기 때문이다. 흡연도 HDL-콜레스테롤을 감소시키며, 적당한 운동은 증가시키는 것으로 알려져 있다.
중성지방산과 허혈성 심장질환과의 관계는 아직 논란의 여지가 있으나, 중성지방치도 허혈성 심장질환의 조기발생에 기여한다.
혈중 총콜레스테롤치가 240mg/dl이상이거나 혈중 중성지방치가 250mg/dl이상이면 적극적인 식이요법을 해야 한다.
특히 혈중 총콜레스테롤치가 300mg/mg이상인 겨우에 발뒤꿈치의 아킬레스건에 콜레스테롤이 침착해서 생긴 황색종이 있으면 유전성 질환인 '가족성 고콜레스테롤 혈증'을 의심해보아야 하며, 가족들도 검사를 해보아야 한다.
2차적 원인
가) LDL-콜레스테롤 증가: 당뇨병, 갑상선기능저하증, 신증후군, 폐쇄성 간질환, 부신피질호르몬제, Progestins, 베타-차단제(non-ISA), Thiazides.
나) 중성지방 증가: 알콜중독, 당뇨병, 갑상선기능저하증, 비만, 신부전증, 베타-차단제(non-ISA), Resins, Estrogens, Ticlopidine(Ticlid)
다) HDL-콜레스테롤 감소: 흡연, 당뇨병, 고중성지방혈증, 폐경기, 비만, 사춘기(남성), 뇨독증, 부신피질호르몬, 베타-차단제(non-ISA), Progestins
치 료
고지혈증의 치료는 식이 및 일반요법이 우선되어야 한다. 식이 및 일반요법은 그 효과가 뛰어나지는 않으나 부작용이 거의 없고, 체중감소와 혈압과 혈당의 하강효과 뿐 아니라 죽상동맥경화의 예방 효과가 있으므로 약물요법을 시행하기 전에 충분히 시행되어야 한다. 식이요법 등은 총콜레스테롤 농도를 약 15% 감소시키며, 중성지방의 농도는 훨씬 더 감소시킨다. 그러나 가족성 고콜레스테롤혈증과 같이 콜레스테롤치가 아주 높거나 관동맥질환과 같은 명백한 죽상동맥경화가 있으면서 고콜레스테롤혈증이 있을 때는 약물요법을 일찍 시작한다.
미국 Adult Treatment Panel ll가 제시하는 죽상동맥경화 위험인자:
나이: 남자 45세이상, 여자 55세 이상(여성호르몬 치료를 받지않는 폐경여성)
조기관동맥질환의 가족력: 남자 55세 이전, 여자 65세 이전
흡연
고혈압
HDL-콜레스테롤 35mg/dl이하
당뇨병
*동맥경화증의 위험인자로 생각되는 비만은 고혈압이나 당뇨병과 관련되어 중복된다고 보아서 제외되었다.
예방 인자: HDL-콜레스테롤 60mg/dl이상(이때 위험인자수치에서 1을 감한다.)
식이요법:
식이요법의 기본은 과다체중일 때는 섭취하는 총칼로리를 줄여서 이상체중을 유지하도록 하고, 포화지방산이 든 육류의 섭취를 줄이고, 콜레스테롤이 많이 함유된 달걀 노른자, 버터, 오징어, 동물의 간, 조개류 등을 피해야 한다. 혈중 중성지방치가 높은 경우는 크게 음주량을 줄여야 한다.
에스키모 사람들이 허혈성 심장질환이 적은 이유는 omega-3 불포화지방산인 EPA(Eicosal Pentaenoic Acid)와 DHA(Dochosa Hexaenoic Acid)가 혈중 지방치를 감소시키며 혈소판의 응집성을 억제하여 심혈관 질환을 감소시키는 것이 증명되었다. EPA와 DHA가 많이 함유된 연어, 참치, 고등어, 정어리, 청어, 송어 등을 적당하게 섭취하는 것은 이로울 것으로 생각된다.
섬유소는 수용성과 비수용성으로 나눌 수 있으며, 수용성은 콜레스테롤을 약간 저하시킨다. 비수용성은 변비 등의 증상을 호전시키나 지질변화는 없다. 그러나 저칼로리 식이를 지속적으로 유지시키는데 도움이 된다.
미국 Adult Treatment Panel ll가 제시하는 식이요법의 시작과 치료목표
대 상
시작 LDL-콜레스테롤 mg/dl
목표 LDL-콜레스테롤 mg/dl
관동맥질환(-),위험인자2개이하
>160
<160
관동맥질환(-),위험인자2개이상
>130
<130
관동맥질환(+)
>100
<100
*LDL-콜레스테롤의 계산방법: LDL콜 = 총콜 - HDL콜 - 중성지방/5
콜레스테롤 중 죽상동맥경화증의 진행에 가장 밀접히 관련된 콜레스테롤은 LDL-콜레스테롤이므로 치료지침결정에 주요 지표로 삼는다. 공복시가 아닌 상태에서라도 혈중 총콜레스테롤치가 240mg/dl이상이거나, 200-239mg/dl이고 위험인자수가 2종이상으로 확인되는 경우, HDL-콜레스테롤치가 35mg/dl이하인 경우, 그리고 관동맥심질환이나 다른 죽상경화성 혈관질환의 임상적 증거가 있는 경우에는 LDL-콜레스테롤치를 산출해 보아야 한다.
일반요법
금연과 적당한 음주가 필요하다.
운동의 양에 비례하여 LDL-콜레스테롤은 감소한다. HDL-톨레스테롤은 적어도 매주 10마일 이상의 조깅과 같은 비교적 많은 운동량에 의해서만 상승하며, 중성지방치는 적은 운동량으로도 쉽게 감소하는 경향이 있다.
약물요법
식이 및 일반요법을 3 - 6개월간 철저히 시행하여도 LDL-콜레스테롤이 목표치에 도달하지 못할 때에 사용한다. 또한 갑상선기능저하증, 만성신질환, 당뇨병, 신증후군, 피임약복용, 음주, 이뇨제, 베타차단제 사용 등 고지혈증을 유발할 수 있는 이차적인 원인이 있는 지도 확인해야 한다. 이차적인 원인이나 질환이 있으면 이에 대한 교정이나 치료가 선행되어야 한다.
미국 Adult Treatment Panel ll가 제시하는 약물요법의 시작과 치료목표
대 상 시작 LDL-콜레스테롤 mg/dl 목표 LDL-콜레스테롤 mg/dl
관동맥질환(-),위험인자2개이하 >190 <160
관동맥질환(-),위험인자2개이상 >160 <130
관동맥질환(+) >130 <100
약물요법 실시후 처음 4 - 6주내에 이상지질혈증의 개선효과가 최대로 나타나므로, 보통 치료를 시작한 후 6 - 8주에 목표한 정도로 개선되고 있는지, 그리고 부작용은 없는지 확인해야 한다. 그후 처음 1년 정도는 8 -12주 간격으로 추적검사를 하여 적절히 잘 조절되고 있는지, 약제의 증량이나 병합요법이 필요한지를 결정해야 한다. 치료 1년 후부터는 4 - 6개월 간격으로 약제의 반응도 및 간기능을 포함한 다른 생화학적 지표의 이상 유무를 확인한다.
이상지질혈증은 완치되는 질환이아닌 계속 식이 및 약물요법이 필요한 질환이라는 사실을 환자에게 인식시켜야 한다.
약물요법과 함께 적절한 식이, 운동, 체중관리 등을 통하여 목표한 LDL-콜레스테롤치보다 아래로 개선되면 약제의 용량을 감소시키면서 목표한 수치를 잘 유지하는지 계속 확인할 필요가 있다. 간혹 약제의 사용이 필요없게 되는 수 도 있다.
치 료 약 제(지질저하제)
약물요법을 할 때 약제의 선택은 중성지방의 농도를 기준으로 선택하는 것이 일반화된 방법이다. 고콜레스테롤 환자에서 triglyceride치가 200mg/dl이하이면 statin, resin, niacin중에서 택하고, 200-400mg/dl이면 statin, niacin중에서 택한다. 400mg/dl을 넘으면 niacin, fibrate 및 statin의 병합요법을 신중히 고려해야 한다.
일반적으로 고콜레스테롤혈증에는 statin, niacin, resin을, 고중성지방혈증에는 fibrate나 niacin을 선택하면 무난하다. 혼합형 이상지질혈증에는 statin, fibrate, niacin을 사용할 생각을 하면서 조심스럽게 이들 약제들의 병합요법을 고려해 볼 수 있다.
1) HMG CoA Reductase Inhibitor(Statin)
콜레스테롤, 특히 LDL-콜레스테롤을 강하시키는 작용이 다른 계열의 약보다 강하고, resin보다 복용하기도 간편하다. 중성지방도 감소시키는데 lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin이 국내에서 사용중이며, 이 계열의 약물중에서 중성지방의 감소효과가 우수한 atorvastatin도 곧 사용될 것이다.
부작용으로는 약1%에서 간 손상이 일어 날 수 있어 치료시작 6주후, 3개월후, 그 다음부터는 매 6개월마다 SGOT, SGPT를 검사하여 정상 보다 3배 이상 증가되면 투약을 중단해야 한다. CK(creatine kinase)가 일시적으로 상승할 수 있으며, 10배이상 증가하고 근육통이나 근무력감을 호소하면 투약을 중지해야 한다. 이러한 경우는 0.1%정도로 드물다.
주로 밤에 일어나는 콜레스테롤의 생합성을 차단하기 때문에 약을 취침 전에 복용하는 것이 좋다. lovastatin(Mevacor)은 음식물과 함께 복용하면 작용강도가 30%까지도 증가할 수 있어 저녁식사와 함께 복용하는 것이 좋다.
2) Bile Acid Sequestrant(Resin)
담즙산의 장내 재흡수를 감소시켜 혈중 콜레스테롤을 감소시킨다. Cholestyramin과 colestipol이 있으며, 최대 용량을 투여하면 혈중 콜레스테롤치가 20-30% 감소하게 된다. 30년 이상 사용되어온 약제로서 효과와 안정성이 입증된 약물로, 특히 젊은 남자나 폐경전 여성에서 약물요법이 꼭 필요한 경우에도 추천된다. 간혹 혈중 중성지방치를 높이는 경우도 있어 혈중 중성지방치가 높은 경우는 가급적 사용하지 않는 것이 좋다.
주요 부작용은 변비와 위장장애가 있다. folic acid와 다른 여러 약제들, 즉 thyroxin, digoxin, warfarin, probucol, fibrate, fat-soluble vitamin 등의 흡수를 방해함으로 이러한 약들과 같이 투여할 때는 1시간 전이나, 4시간 후에 Resin을 투여하는 것이 좋다.
분말형태로 물과 섞어서 사용하며 Cholestyramin은 4g, colestipol은 5g씩 포장되어 있다. 보통 하루에 1포씩 2회 소량으로 시작하여 1-3개월 이상 걸려서 적응할 수 있도록 서서히 최대용량(Cholestyramin 24g, colestipol 30g)까지 증량한다. 보통 1일 2-3포 정도가 고콜레스테롤혈증의 치료용량이며 식사와 함께 복용한다.
3) Nicotinic Acid(Niacin)
총 콜레스테롤과 중성지방을 낮추고, HDL-콜레스테롤을 올리는 효과가 있어서 콜레스테롤과 중성지방이 모두 높고 HDL-콜레스테롤이 낮은 혼합형 고지혈증의 치료에 적합하다.
여러 급성 및 만성적인 부작용이 있어서 많은 경험이 필요하다. 피부의 작열감과 소양감, 안면홍조, 소화기능장애, 간 독성작용, 고혈당증, 고요산혈증 등이 올 수 있어 이 약제의 사용에 제한이 될 수 있다.
여러 부작용을 개선한 acipimox가 사용되고 있다.
4) Fibric Acids(Fibrate)
혈중 중성지방을 감소시키는 효과가 탁월하다. LDL-콜레스테롤을 감소시키고, HDL-콜레스테롤을 조금 증가시키는 효과도 있다. 또한 콜레스테롤도 감소시키는 효과도 있어 혼합형 이상지혈증의 치료제로도 사용할 수 있다. bezafibrate, ciprofibrate, fenofibrate, gemfibozil등이 있다.
Creatinine kinase의 증가와 근육의 통증이 드물게 있으나 투약중단으로 회복이 가능하다. 일시적으로 간 손상이 오지만 SGPT가 2배 이상 상승하지 않으면 계속 사용할 수 있다.
5) Probucol: 심전도상 QT 간격의 연장이 올 수 있으므로 치료를 시작하기 전에 심실성 부정맥이나 QT 간격의 연장이 있으면 사용하지 않는다. 투약후 1-2년간은 심전도를 자주 해 보는 것이 좋다. LDL-톨레스테롤을 감소시키는 효과가 적고, HDL-톨레스테롤도 25%이상 감소시키는 약점이 있다. 다른 지질강하제가 잘 듣지 않거나 사용할 수 없는 경우에 사용이 가능하다고 생각되며, 가족성 고콜레스테롤혈증의 건 황색종(tendon xanthoma)의 치료에 효과가 있는 것으로 알려져 있다.
6) Estrogen: LDL-콜레스테롤을 약 15% 감소시키고, HDL-콜레스테롤을 22%정도 증가시키는 효과가 있다. 그러나 중성지방치를 올릴 수 있어 고중성지방혈증이 있는 경우는 주의를 요한다.
7) Fish oil: 많이 함유된 omega-3 fatty acid는 VLDL의 생성을 감소시켜 고중성지방혈증을 치료한다. 보통 5-10g을 하루 2회 투약하는데, VLDL의 감소효과는 크지만 LDL-콜레스테롤을 증가시키는 작용을 한다.
원문: http://74.125.155.132/search?q=cache:GdrxZGVLcOsJ:user.chollian.net/~wisjoy/Gospelhl.htm+이상지질혈증&cd=1&hl=ko&ct=clnk&gl=kr
